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1. Identificación del Consumidor Reclamante
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Apellido Materno
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Tipo de Identidad
N° de Documento
País
Teléfono
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2. Identificación del Bien Contratado
Tipo
Monto Reclamado (S/.)
Descripción del Bien Contratado
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3. Detalle de la Reclamación y Pedido del Consumidor
Tipo de Registro
Detalle del Reclamo
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